李文友：
邢医生你好！好久没见，很高兴今天有机会跟你聊天，一来向你请教，二来也与你交流一下我的一些看法。开门见山，最近看了两个你讲课的视频，一个是去年4月份在行知堂读书会的课，题目是《以咳嗽诊治为例的“辨证四境”》，另一个是前不久在君和学堂的课，题目是《学研中医要有“终端意识”》。在我看来，这两堂课的内容是一脉相承的，反映了你对中医理论和临床的一些概括性思考，我觉得很有必要让更多的中医师特别是青年中医师了解。
说到中医，连外行都知道“辨证论治”，但“辨证论治”不同于现代医学的临床指南，后者有统一的规范，而前者似乎过于圆活灵动，令很多初学者望而却步。你在讲座中所提出“辨证四境”，可否用最简单的语言给大家介绍一下？
邢斌：
李总好！以前我们专门讨论过中医的辨证，也尝试过构建统一的辨证模型。结合我自己的读书和临证体会，去年讲座时我提出了辨证的四种境界。
我们的教科书，包括一些名老中医，在总结疾病、病证的诊疗知识、经验的时候，会非常规整地把一种疾病、病证划分为几种证型，并给出证型诊断的要点，通常是一组典型症状和体征，然后给出对应的治法和方剂。这种模式，看上去“理法方药丝丝入扣”，很有“美感”，但仔细推敲，其实未必与临床实际相符合。这是在“踏空蹈虚”，人们说很多中医不会看病，看不好病，我看与此很有关系。这是最差劲的情况，如果一定要用境界来称呼的话，就称为第一种境界吧。对此，必须拨乱反正！
第二种境界我称之为“守常”（或“守成”）。达到这一境界的医生能根据临床实际去看病，对“辨证论治”掌握得比较好，但未能意识到理法方药其实并不是丝丝入扣的，所以还是遵循常规的认识，普遍的认识，当然常规的、普遍的认识很多时候确实是能够成立，但也有不少时候并不成立。他们能保持过去的成就和业绩，但还没发突破。
第三种境界，我称之为“深耕”，就是不满足于诊治的常法，抛开成见，细心体会和观察患者的症状与体征，探讨致病的机理，寻找或创造出更好的治疗方法。
第四种境界，可称之为“出离”，就是敢于主动走出传统的辨证论治丝丝入扣的思维方式，探索新的治疗思路与方法。新的治疗方式，有可能完全不能用既往的理论来解释，甚至截然相反。
没有“深耕”，当然也不可能有“出离”。从临床实效的角度讲，“出离”
也不见得一定比“深耕”更好。
两者的差别，仅在于“深耕”用既往的理论能
解释清楚，而“出离”则不能。
李文友：
以我的认知，第三、第四种境界，对大多数医生来说，是很难达到的。所谓难者，除了悟性、做学问的态度和方法，还有观念、理念问题，很多人认为，但凡脱离了你说的第二种境界，就是离经叛道，就不是中医。
邢斌：
确实，第三、第四种境界都是很难达到的，其成功甚至有运气的成分。但至少要有这样的理念，否则好运来了，比如无意中一种与传统理法相悖的方法却治疗有效，那你应该揪住不放，赶紧深入下去。假定你是持“丝丝入扣”观点的，可能你就轻轻放过了。那就太可惜了。
人们都说中医要创新发展，具体怎么创新发展呢？第三、第四境界，跟创新发展就密切相关，所以我相信我们今天所讨论者，足以启发所有关心和思考中医发展的人。
李文友：
上面的讨论有一点抽象，你在讲座时介绍了你“深耕”咳嗽辨治的经验，我觉得在临床上经常治疗各类咳嗽的医生，听了之后一定会有切身的体会。你能用几句话介绍一下你辨治咳嗽的思维和经验框架吗？
邢斌：
咳嗽的辨证，传统多辨痰，辨痰的寒热燥湿。我提出，重点是辨咽、辨痰。常见咽燥、痰燥、寒痰、热痰、湿痰5种证型，辨证关键是抓特异性主症，例如咽燥型主症：咽痒则咳，无痰，或很少的痰。其次，还有一些与咽、痰无关的特殊症状，属于另外的类型。例如：气往上冲引起咳嗽的症状是气机上逆证的特异性主症，胸膈不舒或有痒的感觉而引起咳嗽是邪扰胸膈证的特异性主症。以上7种类型，是咳嗽辨证的最基本类型。
但临床是复杂的，有的咳嗽患者，见症复杂多端，既像此，又像彼，其本质是，既是此，又是彼，实际上是证候相兼。比如一个患者同时兼有咽燥、热痰、气机上逆与邪扰胸膈。
针对上述类型，我或从古方中筛选出高效方，或自拟了高效方，如小青龙汤治疗寒痰型咳嗽，自创玄参利咽汤治疗咽燥型咳嗽，对于证候相兼的类型，则需要合方治疗，有时可能四五个方合用，寒热润燥兼施，我称之为治咳混沌汤。
李文友：
比深耕更难理解的是“出离”，你在讲课时例举了裘沛然先生的一个医案，非常生动，你能介绍一下吗？
邢斌：
裘老当年接诊一患者，主诉胸闷腹胀不思饮食，咯痰难出，痰清稀而粘，舌上满布腻厚白苔，脉象沉缓。按照一般的看法，这是痰湿为患，然而给予看似对症的治疗，病却越治越重。裘老尝试用明代名医张景岳的金水六君煎，重用熟地45g，不料服药3剂病减，不到半月而愈。稍知中医的人都知道，按一般中医的观点，熟地滋腻碍胃，酿湿生痰，怎么能用在这样一个病人身上呢？！对此裘老也很感慨。这是典型的“出离”案例。
李文友：
我们先把“辨证四境”的话题放一放，说一说第二堂课的话题“学研中医的终端意识”。首先，我对你例举的四个医案很感兴趣，我们先就事论事，看看从这几个医案中能得出什么直观的启示，然后再听听你的结论性观点，好吗？
邢斌：
好，我讲课时也是沿着这个思路铺开的。
李文友：
第一和第二个医案都是用了王清任的血府逐瘀汤，其中龚士澄先生用血府逐瘀汤治疗“心里热、身外凉”的灯笼病取得很好疗效，巫百康先生用血府逐瘀汤治疗失眠取得很好疗效，恐怕很多医生在临床上都是想不到的。
邢斌：
是的，这是因为这两个医案都不是用我们熟悉的固有理论和知识体系能够想得到、解释得了的，需要博览古今医书（不看《医林改错》就不知道），还需要灵活运用不同于一般辨证的方剂辨证的思维，才有可能在临证时手到擒来。
李文友：
第三个医案是刘树农先生用当归芍药散的散剂治疗经漏，刘先生特别强调了其屡试不爽的效验，还强调了一定要用散剂。
邢斌：
首先，这一知识非博览群书不可得。其次，读书贵在能“识别、验证、完善”。即要找到可重复、有效的经验，并验证它，完善它，作出我们的贡献。
李文友：
你提到了一个学研中医非常重要的观点，即“识别、验证、完善”。最后一个医案是刘少轩先生和你自己用桂枝汤治疗“醒后出汗”这一很多医生不知道的汗证，并且在汤药服法上谨循“先其时”、“啜热稀粥”、“温覆”之法从而取得奇效的例子，你能结合这个医案说一下“识别、验证、完善”的内涵吗？
邢斌：
通过前面举的几个例子，我们知道学研中医不读书肯定是不行的，很多知识，你不读书根本就不知道，更谈不上在临床上变通应用了，这就是巫百康先生说的“不读此书便无由悟及”。但是，中医典籍汗牛充栋，各种知识浩如烟海，如果不懂得识别，全部吞下去，不仅消化不了，而且会适得其反。我们要学会识别那些可重复、有效的经验，在此基础上要进一步临床验证、去芜存菁，然后加入自己的研究，使之更趋完善，这就是中医的创新和发展。前面你说的桂枝汤治疗汗证，如果按照“识别、验证、完善”的路径，可概括为：
识别：桂枝汤“先其时”、“啜热稀粥”、“温覆”的将息法出自《伤寒论》，而《伤寒论》本身可靠性非常高；并且后世刘少轩先生有验案支持，互相印证，应该说可靠性更高了。
验证：我深入思考，能“先其时发汗”的可能是哪一种汗证，从而在临床上验证。
完善：我自己验证后，联合同道，一起临床研究，最后撰写论文，把桂枝汤“先其时”、“啜热稀粥”、“温覆”治疗睡眠相关性汗证，进行清晰的界定。
李文友：
在听你的“总结陈词”之前，我先请教另外一个问题，一个非常重要的问题。就是你举的很多例子当中，都涉及到方剂辨证，其中，要么从病、症直接就选了方，要么对理、法谈得很少，这是否意味着，你所谓的终端意识，就是跳过理法直接研究方证？
邢斌：
首先，我并不认为理法不重要，只不过今天我单独把可重复、有效的方剂经验拿出来谈而已。
关于方剂，我们要明白一点，那就是方剂有其独立性，并不能简单地由理法推导出来，理法方药其实并不是环环相扣的。假定理法方药是环环相扣的，那就简单了，只要理论掌握了，一环一环接下去，就推导出方药了。那我们就不必单独学方剂经验了，只要掌握了前方的理论就行了。但实际上不是那么回事儿。
而方剂辨证，是通过辨识方剂的适应症进而论治的一种辨治方法。它是从属于我前面说的可重复、有效的方剂经验的。因为方剂经验里，不仅包括适应症的识别，还包括组成、剂量、剂型、用法的经验。比如前面说的当归芍药散的剂型，如果治疗经漏，刘树农先生认为必须用散剂，用汤剂则无效。
继续说方剂辨证。它不同于普通的辨证方法是显而易见的，很多时候它是一个异类，有的时候能通过辨证论治或者说我们固有的体系来进行改造，但有的时候是格格不入的。我理解人们的心态，一般来说，人们喜欢一个清晰、简洁的系统。所以，拯救方剂辨证，将它纳入传统的辨证论治体系，应该是符合人们普遍的心态的，我也很希望如此。但事实是，很多时候方剂辨证确实就是那么突兀地、没有规律地耸立在那里，至少目前是这样。我们不能看到问题而逃避，有问题不是坏事，我们要想办法去解决它。任何一个问题的得到解决，都意味着中医的进步。
李文友：
听到这里，我觉得你可以总结一下你所谓的“终端意识”，到底是什么内涵了。
邢斌：
为了简要地概括主题，鲜明地提出观点，我借用了“终端”二字，提出要有“终端意识”，或者说要强调“终端”！为什么用“终端”来概括？不能用方剂辨证吗？如我举例所讲，可重复的、有效的方剂经验不仅包括对方剂适应症的识别（方剂辨证），还包括方剂应用的细节，所以就用“终端”二字来概括。而且，“终端”二字的对立面是“前端”，强调终端意识，意味着我认为，过去一直强调“前端”，而少有人强调“终端”，我们总是强调中医的理论，怕被人说我们中医是经验医学，或者因为强调理论，而看不起重视经验的人，似乎理论重于经验。人们还普遍认为理法方药一以贯之，这很容易让人觉得辨证对了，后面就一路畅通了，这些都是误区。基于上述原因，我要强调“终端”。但强调“终端”，并不意味着“前端”就不重要，这也是需要说明的，不要以为“非此即彼”。
上面所说是认识层面的，另一个强调“终端”的理由是操作层面的。理法与方药相比，理法数量是有限的，而方药数量极其庞大。比如，证的数量只有300个左右，而方剂的数量仅《中医方剂大辞典》就有9万多首。正如前面所说，人们希望有一个清晰简洁的系统，理法的数量有限，而且有系统，可以靠理解、推理掌握，相反方剂（如果还加上中药）的数量与知识是如此庞大、繁复，而且不成系统，其中既有需要理解的地方，还有很多无法理解的地方，这就需要记忆，可以说，需要记忆的地方非常多。按照普遍的心态，人们当然愿意选择容易做的事，而厌恶有难度的事。这也是我要强调“终端意识”的一个原因，那就是虽然繁复，但还是需要我们努力去学、去研究，不要畏惧。
李文友：
听了你的观点，我心有戚戚焉，深感认同，窃以为，这是对中医的传承、创新、发展具有重要意义的观念、理念。那么，你认为，基于这样的认识，我们应该做些什么事呢？
邢斌：
在提出观点之后，我们再来思考，我们应该具体做些什么。作为一个个体，包括医学生、医生，也包括一部分研究者，在学习、研究、临床运用中医知识时，要有终端意识，要对终端发力，也就是要知道重点在哪里。
作为研究团体或机构，乃至学会及决策、管理机构，应该有意识地组织力量开展与终端相关的研究。例如陶御风先生主编、我任副主编的《皕一选方治验实录》和我主编的《现代名医圆机活法与达方效药丛书·哮喘卷》的编写，都是这方面的尝试。这里，我建议系统整理，摸清家底，在此基础上一方面要编写具有终端意识的《方剂学》与《中医内科学》（以及妇科学、儿科学……），同时也要组织力量验证、完善，比如前面提到的当归芍药散治经漏的问题。
有了这样一个基础，学的人就会容易上手，容易取得疗效。即使因为内容多而一时半会没法全部掌握，临床医生至少能有一本书可以随时随地查阅，研究者可以在此基础上进一步研究，我们必须在有临床实际效果的基础上开展实验研究，而不是在虚无缥缈的东西上做实验。这就是我提出学习、研究、运用中医要有“终端意识”的意义！
李文友：
邢医生，听了你很多高屋建瓴的观点，我也想结合我自己的工作，谈一点我的体会。
首先，作为一个理工科背景自学中医的人，我听完你前面的讲话后，在中医的学习模式和人才培养模式方面，有一个感慨，就是现代医学是集众人研究之大成，形成共识，临床医生只要依此共识开展临床工作就可以了，年轻医生也不会因为摸不着门道而迷茫。而中医恰恰相反，大学学的东西似乎只是一个起点，每个年轻医生离开学校后，都要从头开启属于自己的上下求索之路，悟性高的，识别-验证-完善有所得，悟性低的，终其一生庸庸碌碌，或者早早放弃，乃至“悟性”似乎成为学习中医的必备资质。在其它很多领域，其实也存在“境界”的高低，为何初学者或者低年资的从业者没有那么迷茫？是因为人家把“境界”高的精英总结出来的东西规范化、工具化了，其他从业者拿来用就行了。所以，我非常认同要有一本你说的汇集了经过验证的有效的知识的书，毕竟，研究、悟，都是少数人的事，大多数人，能看好病就行了，只不过，你是说编一本书，我是在开发一个软件系统。
其次，编一本书和开发一个软件系统的区别，我更倾向于开发一个软件系统，道理有四：第一，书中获取知识的路径是单向的，只能医生带着问题翻书，而在厚厚的一本书里找到“针对性”的内容也非易事，而智能化的软件系统则可以根据面前患者的疾病/症状/体征推荐最适合的知识和经验，这在今天快节奏的社会尤其重要；第二，书中获取知识的场景有限制，你不可能一边临证、一边翻书，但如今每个医生的诊室都有一台电脑，电脑都能上网，知识赋能和临床工作是一体化的；第三，书虽然可以一版一版出，但毕竟是有周期的，而部署在云端的软件系统则随时可以更新、升级其内容和功能；第四，软件系统本身具有验证和完善的“自学习”能力，医生还可以参与其中，这也是书做不到的。总之，书里的知识是“死”的，软件系统的知识是活的。
邢斌：
对于智能化辅助诊疗系统，我是非常赞成的，书和软件系统只是不同的形式，软件系统也确实有其在信息化时代的优势。我只是担心，如果你们系统的辅助诊疗模式是疾病/症状/体征——辨证——方剂，前提是辨证，然后是处方，正如前面所言，就算辨证对了，处方也不一定对，这个问题要想办法去解决。另外就是，你们是通过学习文献知识和名老中医经验来构建你们知识库的，你们如何确定这些知识、经验的有效性？
李文友：
你说的两个问题，第一个问题，我们的系统的辅助诊疗模式，可以理解为输入信息是疾病/症状/体征，输出信息是方剂，当中是一个AI，这个AI既可能是基于一般性的辨证思维的，也可能是基于方剂辨证思维的，甚至是利用深度学习算法得出的基于“黑箱”的“不可言说”的思维的，为了保证我们输出的这个方剂对于我们输入的疾病/症状/体征是有效的，我们可以不断训练当中这个AI。这正是AI技术的优势，可以说，AI是非常契合中医学科的一种技术，我们的系统也是在底层逻辑上契合你说的“终端意识”的。
第二个问题，涉及到你前面讲的“识别”，从临床有效性的角度，当我们的系统在刚开始学习这些文献知识和名医经验的时候，确实识别能力较差，但是我们的“验证+完善”能力可能要超过大部分的医生，而且这种能力会原来越强。先说验证，验证一定是通过临床、通过对临床疗效的观察完成的，完全靠医生自己或自己合作伙伴、合作团队的验证，往往数据积累慢而且是“单中心”的，如果把要验证的知识和经验纳入辅助诊疗系统，给全国各地的医生用，就会形成“多中心”的真实世界大数据，这样就能更快、更高质量地验证这些知识和经验的有效性，以及其适用的边界。再说完善，不同医生在使用这些知识和经验的时候，必然会加进去个人的思想，进行变通，这些变通自然会带来不同的疗效变化，对这种变通——变化的大数据研究，能够帮助系统实现“自学习”,这个自学习的过程，就是你说的完善的过程。反过来，我们系统通过不断地“自学习”，其“识别”的能力也会大幅度提高，直至超过大部分医生。
另外，计算机识别——验证——完善的过程是自动的、高效能的，随着AI技术的发展特别是AI技术与中医业务相结合的水平的提高，这个过程将会变得越来越令人惊喜。当然，这当中需要大量的技术研发和积累，也需要付出持久的努力。
邢斌：
你刚才讲到辅诊系统输入的信息主要是症状/体征信息，这需要医生自身望闻问切的能力作为保证，特别是问诊的能力。虽然你以前给我讲过，你们的系统会根据医生输入的有限信息提示医生还需要询问哪些其它的信息，但是我还是担心，你们是如何让系统具备这样的功能呢？
李文友：
如果我们从名老中医经验传承的维度看，问诊的思路也是经验的一部分。这一块的经验，一部分是靠名老中医“说出来”的，另一部分是从名老中医的临床数据中挖掘出来的，还可以通过不同名老中医经验和文献当中的相关记载补充完善，以及系统用户在使用系统过程中沉淀数据的挖掘，逐步提升系统的相关功能。
邢斌：
我对人工智能在中医领域的应用一直是蛮感兴趣的，相信将来一定会起到很大作用的，我们可以继续探讨一起合作做一点事。
李文友：
最简单的，我们可以把你“深耕”咳嗽诊治的经验，做成辅助诊疗系统，一方面帮助其他医生在临床上提高诊治咳嗽的水平，另一方面也让有悟性的其他医生参与到验证、完善的过程中来。
李文友：
另外，还有一个相关的体会，就是中医眼下最迫切的事，是解决“知其然”的事，然后才是解决“知其所以然”的事。所谓知其然，就是搞清楚那么多古代的、现代的知识和经验，哪些在临床上是可重复、有效的，以及其适用的边界。所谓知其所以然，一个是用中医理论解释清楚其机理，另一个就是我们现在很多科研在做的，用现代科学、现代医学的理论解释清楚其机理。
为什么先要解决知其然的事？第一，有些知识和经验，不去挖掘就有可能消亡了，在时间上有紧迫性；第二，不解决知其然的事，知其所以然的工作就是乱枪打鸟、大水漫灌，知其所以然的事，应该在知其然的基础上做，才能提高研究的效率。
因应你两堂课的内容，我觉得你讲的“辨证四境”和“终端意识”，就是在“知其然”的层面发力，对此我是完全赞同的。
邢斌：
是的，我感受比较深的是中医的科研，例如对证的研究，如果不能确定基于辨证的治疗是有效的，那么所谓证本质的研究、证的规范化的研究等，都是有问题的。
李文友：
我最近一直有一个说法，数字化是中医发展的必由之路，数字化是中医传承模式、人才培养模式、诊疗模式创新的重要手段。2019年颁布的《中共中央 国务院关于中医药传承创新发展的意见》，以及前两天刚刚发布的《“十四五”中医药发展规划》，都指出要鼓励中医辨证论治智能辅助诊疗系统的研发应用，从政策层面肯定了中医数字化、智能化的发展方向。听了邢医生的两堂课，感觉为我们所做的工作找到了更多的来自优秀临床医生的支持论据，希望今后能经常保持交流，从你那里吸收更多的真知灼见！
邢斌：
好，我们保持联系！